Người có thẻ BHYT 5 năm liên tục được thanh toán 100% chi phí khi nào?

Ngày 8/10/2026, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam thông tin về các trường hợp được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục, theo Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT. Nghị định có hiệu lực từ ngày 15/8/2025, một số điều có hiệu lực từ ngày 1/7/2025.

Quy định này làm rõ cách tính thời gian tham gia liên tục để áp dụng mức hưởng cho người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, theo điểm d khoản 1 Điều 22 Luật BHYT (đã được sửa đổi, bổ sung năm 2024).

6 trường hợp vẫn được tính là tham gia BHYT liên tục

Thứ nhất, người tham gia bị gián đoạn đóng BHYT trong vòng 90 ngày vẫn được tính là tham gia liên tục.

Thứ hai, người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài, cùng vợ hoặc chồng và con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo trong nhiệm kỳ, được tính thời gian ở nước ngoài là thời gian tham gia BHYT.

Thứ ba, người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng hoặc được cơ quan nhà nước cử đi làm việc ở nước ngoài được giữ lại thời gian đã tham gia BHYT trước khi đi. Điều kiện là khi về nước, người lao động phải tiếp tục tham gia BHYT trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.

Thứ tư, người lao động trong thời gian làm thủ tục đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp theo Luật Việc làm được tính thời gian đã tham gia BHYT trước đó. Khoảng thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc đến ngày nộp hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp không được áp dụng quy định này.

Thứ năm, các đối tượng thuộc điểm a, b và d khoản 3 Điều 12 Luật BHYT khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc được tính thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu là thời gian tham gia BHYT.

Nếu không đủ cơ sở xác định, cơ quan BHXH căn cứ một trong các giấy tờ do đơn vị quân đội, công an, cơ yếu cấp thể hiện quá trình công tác. Các giấy tờ này gồm sổ BHXH; quyết định phục viên, xuất ngũ, thôi việc; lý lịch quân nhân, công nhân và viên chức quốc phòng, công an nhân dân, cơ yếu; giấy xác nhận quá trình công tác của đơn vị cấp trung đoàn và tương đương trở lên.

Thứ sáu, đối tượng thuộc điểm đ khoản 3 Điều 12 Luật BHYT khi thôi thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực được tính thời gian thực hiện nghĩa vụ là thời gian tham gia BHYT.

Điều kiện được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh

Tham gia đủ 5 năm liên tục chỉ là điều kiện cần. Để được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, người bệnh phải đáp ứng đồng thời 3 điều kiện.

Một là có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên.

Hai là số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Ba là khám chữa bệnh đúng cấp, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoặc thuộc các trường hợp pháp luật cho phép.

Các trường hợp được pháp luật cho phép gồm khám chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào, khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu, điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản và một số trường hợp đặc biệt khác theo quy định.

Từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở tăng từ 2,34 triệu đồng lên 2,53 triệu đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP ngày 15/5/2026. Mức tham chiếu tính theo lương cơ sở nên ngưỡng 6 lần mức tham chiếu tăng tương ứng từ 14,04 triệu đồng lên 15,18 triệu đồng.

Như vậy, khi tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt 15,18 triệu đồng và đáp ứng đủ các điều kiện khác, người bệnh không phải cùng chi trả các chi phí thuộc phạm vi BHYT trong thời gian còn lại của năm tài chính, tức đến hết ngày 31/12.

Theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ sở khám chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm người bệnh đủ 5 năm liên tục để xác định thời điểm được miễn cùng chi trả. Người bệnh không còn phải làm thủ tục thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH như trước.

Theo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam

Theo Khả Văn